各種診断書等の発行
お申込みの前に
- 患者本人、ご家族以外の方が申込みをされる場合は、委任状が必要です。
- 診断書料は、原則申込み時にお支払いいただきます。
- 作成までには概ね2週間程度のお時間をいただいています。
- 電話での申込みは受け付けておりません。また患者さまの都合によるキャンセルは受け付けておりません。
お申込み/受け取り窓口
2階患者支援センター 総合案内
※診断書・証明書等の発行業務を円滑かつ迅速に行うために、申し込み窓口は限定させていただいています。
※他窓口で申し込みされてもお断りさせていただきます。
※診断書・証明書等の発行業務を円滑かつ迅速に行うために、申し込み窓口は限定させていただいています。
※他窓口で申し込みされてもお断りさせていただきます。
受付/受取り時間
月~金曜日 9:00~17:00 ※祝日を除く
※午前中は外来患者さまで大変込み合っていますのでお待ちの時間がかなりかかります。
14:00以降のご来院をお願いします。
申込みにあたってお持ちいただくもの
患者さまご本人、ご家族が請求される場合
- 診察券
- 身分証明書(運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、健康保険証など)
- ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の用紙(当院の規定用紙を使用する場合がありますのでご了承ください)
代理人の方が請求される場合
- 代理人の方の身分証明書
- 患者さまご本人が署名・押印された委任状
- ご依頼の保険会社などの診断書・証明書の用紙(当院の規定用紙を使用する場合がありますのでご了承ください)
※委任状およびお申込者の本人確認が出来ない場合は、お受け付けできませんのでご了承ください。
お支払い
お支払いにつきましては、原則お申し込み時にお願いしています。
郵送での受け取りをご希望の方は、診断書料の他に郵送代520円(レターパックプラス)をご負担いただきます。
郵送での受け取りをご希望の方は、診断書料の他に郵送代520円(レターパックプラス)をご負担いただきます。
お電話・郵送での依頼
ご本人または委任状の確認ができないため、原則としてお取扱いはしておりません。
作成までにかかる日数
作成に概ね2週間程度のお時間をいただいています。
ただし、診断書の内容によっては2週間以上かかる診断書もございます。
お受取り
お受取り時には申込書の控えを必ずご持参ください。
カルテ開示について
カルテ開示をご希望の患者さまはお手数ですが当院まで直接お問い合わせをお願いします。
その他
- 複数科の証明につきましては、原則、各科ごとでの作成とさせていただきます。
- 文書の種類によっては、事前に医師の確認が必要となる場合があります。
また診断書や証明書の内容によっては、改めて診療しないと記入できないものもございますのであらかじめご了承ください。
その場合は、後日当院よりご連絡いたします。 - 当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。
- お申込後(文書作成後)のキャンセルはできませんのでご了承ください。
- その他ここに掲載されていない事項については、当院の規定によりお取り扱いいたします。
文書料金表
【税込】
一般診断書(当院書式による) | 2,200円 |
---|---|
生命保険等診断書 | 7,700円 |
死亡診断書 | 4,400円 |
死体検案書 | 16,500円 |
死亡診断書・死体検案書コピー | 2,200円 |
障害年金裁定診断書 | 4,400円 |
身体障害者医師意見書 | 7,700円 |
臨床調査個人票 | 2,200円 |
自賠責診断書 | 5,500円 |
自賠責明細書 | 3,300円 |
後遺障害診断書【自賠責】 | 4,400円 |
諸証明書 | 1,100円 |
後見人制度診断書 | 2,200円 |